„CORE“ biopsija ili operacija izrasline u dojci?
- Autorski tekst prof. dr Nebojše Ivanovića, prilagođen širokom nemedicinskom auditorijumu -
U prethodnim prikazima na blogu „Aesculap-a“ opisali smo nepreciznosti pri izvođenju „core“ biopsije izraslina u dojci kod naše dve pacijentkinje. Ove greške direktno su dovele do kašnjenja sa početkom lečenja, uz veliku verovatnoću da će to imati loše posledice na dalji tok bolesti. U ovom tekstu upoređujemo i detaljnije opisujemo razlike, prednosti i mane „core“ biopsije (kojom se uzimaju mali isečci izraline u dojci) i tzv. ekscizione biopsije, kojom se hirurški kompletno uklanja cela izraslina iz dojke.
Preciznost „core“ biopsije
Izraslina u dojci može biti karcinom, može biti strukturna proliferativna lezija koja za neko vreme može prerasti u karcinom, i može biti benigni tumor koji nikada neće prerasti u karcinom. Ako se radi o karcinomu, nepreciznost „core“ biopsije direktno vodi gubitku vremena za početak lečenja, što proporcionalno utiče na preživljavanje, odnosno skraćuje život pacijentkinje.
Ovo skraćivanje života nije vidljivo odmah, već posle više godina, a i tada ga je teško povezati sa kašnjenjem u lečenju zbog neprecizne „core“ biopsije. Nemoguće je na slučaju pojedinačne pacijentkinje dokazati da bi ona živela duže, ili čak bila kompletno izlečena, da nije bilo gubitka vremena u otpočinjanju lečenja zbog neprecizne „core“ biopsije. Naša tvrdnja da kašnjenje u otpočinjanju lečenja skraćuje preživljavanje zasniva se na zaključcima najobimnijih i najpreciznijih naučnih studija iz oblasti dijagnostike i lečenja karcinoma dojke. To su studije koje analiziraju rezultate skrining programa (programi ranog otkrivanja raka dojke) na više stotina hiljada pacijentkinja, uz zaključak da ranije otkrivanje i hirurško uklanjanje karcinoma dojke poboljšava preživljavanje od ove bolesti i do 40%.
Studije o „core“ biopsijama priznaju određeni procenat grešaka i nepreciznosti ovih biopsija, ali tvrde da broj tih nepreciznosti nije „statistički značajan“. Savremeni svetski stavovi o individualizovanoj dijagnostici i terapiji za svakog pojedinačnog pacijenta ovakve argumente smatraju prevaziđenima. Ako procenat od 4% grešaka nije statistički značajan za veliku grupu pacijenata, za svaku pojedinačnu pacijentkinju kod koje je napravljena greška značajan je 100%, jer direktno utiče na dužinu njenog preživljavanja.
Naša tvrdnja da kašnjenje u otpočinjanju lečenja skraćuje preživljavanje zasniva se na zaključcima najobimnijih i najpreciznijih naučnih studija iz oblasti dijagnostike i lečenja karcinoma dojke. To su studije koje analiziraju rezultate skrining programa (programi ranog otkrivanja raka dojke) na više stotina hiljada pacijentkinja, uz zaključak da ranije otkrivanje i hirurško uklanjanje karcinoma dojke poboljšava preživljavanje od ove bolesti i do 40%.
Učinak „core“ biopsije na tkivo izrasline u dojci koja se bioptira
„Core“ biopsija nema za cilj da u potpunosti ukloni izraslinu iz dojke, već da uzme male isečke tkiva te izrasline. Mehanizam „core“ biopsije možemo plastično predstaviti primerom metalne cevčice i jabuke: provlačenjem metalne cevčice kroz jabuku u cevčici će ostati cilindrični isečak tkiva jabuke, koji je analogan isečku izrasline koja se bioptira cevastom iglom za „core“ biopsiju.
Pregledanjem biopsijskih isečaka pod mikroskopom utvrđuje se da li je izraslina karcinom, strukturna lezija koja u budućnosti može prerasti u karcinom, ili benigna promena koja ne preti da preraste u karcinom. Ako se mikroskopskim pregledom tkiva utvrdi da se radi o karcinomu, mogu se odrediti i drugi parametri tog karcinoma koji bliže određuju njegovu biološku agresivnost i usmeravaju izbor terapije (histološki i nuklearni gradus, receptori za estrogen i progeteron, Her2 receptori, faktor proliferativnosti Ki67…)
Opisani mehanizam „core“ biopsije podrazumeva da se prodorom cevaste igle kroz tkivo izrasline presecaju i oštećuju krvni i limfni sudovi, koji u gustim mrežama prožimaju svako tkivo u organizmu. Karcinom dojke inače metastazira tako što se tumorske ćelije utiskuju u krvne i limfne sudove koji prožimaju tkivo karcinoma. Krvotokom i limfotokom te ćelije bivaju „otpremljene“ na druga mesta u organizmu, gde se mogu „usidriti“ i nastaviti da se dalje deobama razmnožavaju i prave nove tumore (metastaze).
Mehanizam „core“ biopsije koji oštećuje tkivo karcinoma i krvne i limfne sudove u njemu izazivao je i još uvek izaziva logične pretpostavke i bojazni da takva procedura može pospešiti rasejavanje kancerskih ćelija po organizmu, što može pogoršati ukupnu prognozu bolesti. Te pretpostavke nisu mogle biti dokazane, zato što na razvoj i vreme pojave metastaza utiče mnogo drugih faktora, kao što su molekularne karakteristike kancerskih ćelija, imunitet organizma, sprovedena terapija… Međutim, nikada nije pouzdano dokazano ni da postupak „core“ biopsije nije štetan u tom smislu.
Standardni hirurški postupci za odstranjivanje karcinoma podrazumevaju isecanje zdravog tkiva široko oko karcinoma, uz maksimalan trud da se tkivo karcinoma mehanički ne ošteti. Još u vremenima pre uvođenja hemoterapije u lečenje malignih bolesti, kada je hirurgija bila praktično jedini modalitet lečenja, znalo se da oštećivanje tumorskog tkiva tokom operacije povećava verovatnoću pojave recidiva i metastaza. Uostalom, čak i lekari onkolozi koji zagovaraju „core“ biopsiju karcinoma dojke za svoje pacijente, izbegavaju da se procedura „core“ biopsije primeni kada su u pitanju njihovi najbliži rođaci, ili oni sami. U tim slučajevima, gde su posebno emotivno uključeni, kada postoji sumnja da izraslina u dojci može biti karcinom, u značajnoj većini ovi lekari traže da se odmah radi operacija kojom se izraslina u dojci na operacionom stolu kompletno hirurški uklanja „do u zdravo“, bez prethodne „core“ biopsije.
Mehanizam „core“ biopsije koji oštećuje tkivo karcinoma i krvne i limfne sudove u njemu izazivao je i još uvek izaziva logične pretpostavke i bojazni da takva procedura može pospešiti rasejavanje kancerskih ćelija po organizmu, što može pogoršati ukupnu prognozu bolesti.
Kompletno hirurško uklanjanje izrasline u dojci
U poređenju sa „core“ biopsijom, kompletno hirurško uklanjanje izrasline u dojci ima dve više nego jasne, esencijalne prednosti – dijagnostičku i terapijsku: 1) ne postoji mogućnost greške pri uzimanju materijala za mikroskopsku analizu, zato što je izraslina u celini uklonjena i poslata na analizu; 2) problem konkretne izrasline koja je hirurški uklonjena zauvek je rešen u slučajevima kada se radi o strukturnim lezijama koje mogu prerasti u karcinom i o benignim tumorima. Pritom, hirurško uklanjanje strukturnih lezija koje mogu prerasti u karcinom na najbolji način prevenira nastanak karcinoma na tom mestu u budućnosti.
Posle „core“ biopsije kojom se utvrdilo da se radi o strukturnoj leziji koja vremenom može prerasti u karcinom, ta lezija i dalje ostaje u dojci. Pacijentkinja biva informisana o tome, savetuje joj se da se „obavezno što češće redovno kontroliše“, i ona nadalje ostaje zatočenik psihološke agonije pretećeg nastanka karcinoma. Čak i da se na tom mestu karcinom nikada ne pojavi, ovakva psihološka situacija bitno remeti kvalitet života te žene.
Pacijentkinji se može naknadno savetovati hirurško uklanjanje te lezije, ali je u tom slučaju logično upitati se zašto to nije odmah urađeno, pre „core“ biopsije. „Core“ biopsija nije banalna procedura, nosi svoju traumu, rizike od greške, rizike od komplikacija, troškove… Koristiti „core“ biopsiju kao sredstvo trijaže u proceni da li izraslinu u dojci treba kompletno hirurški ukloniti ili ne nije opravdano, sve dok postoji najmanji procenat sumnje da rezultat „core“ biopsije može biti pogrešan. U realnoj kliničkoj praksi, međutim, ovaj procenat je značajan.
Prednosti „core“ biopsije nad kompletnim hirurškim uklanjanjem dijagnostikovane izrasline u dojci mogu biti manja hirurška trauma, nepostojanje ožiljka od operacije na dojci i manji troškovi procedure. Međutim, „core“ biopsija nema nikakav terapijski učinak, zato što izraslina posle „core“ biopsije i dalje ostaje u dojci, sa svim svojim realnim pretnjama po zdravlje i psihološkim opterećenjima.
Dijagnostički učinak „core“ biopsije takođe je daleko manje precizan u odnosu na kompletno hirurško uklanjanje, zbog čega je upoređivanje prednosti i nedostataka ovih dvaju tehnika na bazi hirurške traume ili cene procedure potpuno besmisleno.
Posle „core“ biopsije kojom se utvrdilo da se radi o strukturnoj leziji koja vremenom može prerasti u karcinom, ta lezija i dalje ostaje u dojci. Pacijentkinja biva informisana o tome, savetuje joj se da se „obavezno što češće redovno kontroliše“, i ona nadalje ostaje zatočenik psihološke agonije pretećeg nastanka karcinoma.
