Neoadjuvantna hemoterapija karcinoma dojke
Kod nekih pacijentkinja lečenje karcinoma dojke počinje primenom lekova (citostatika i biološke terapije), umesto uobičajene prakse da se najpre radi operacija kojim se odstranjuju tumor i limfni čvorovi pazušne jame, a lekovi primenjuju posle operacije.
Primena lekova pre operacije naziva se Neoadjuvantna Hemoterapija (NAHT), dok se primena lekova posle operacije naziva Adjuvantna Hemoterapija (AHT).
Neoadjuvantni pristup često nije jasan pacijentkinjama i izaziva strah. Imaju utisak da je njihova bolest posebno teška i uznapredovala, da zbog toga nije moguće izvesti operaciju neposredno po postavljanju dijagnoze. Nije im jasno kako može biti dobro da se tumor ne odstranjuje već zadržava u organizmu, iako osnovni onkološki postulat glasi da su izgledi na izlečenje utoliko bolji ukoliko se tumor ranije odstrani iz organizma.
Primena lekova pre operacije naziva se Neoadjuvantna Hemoterapija
Preoperativna hemoterapija može smanjiti veće tumore (veće od 3cm u promeru) i značajno uvećane limfne čvorove u pazuhu zahvaćene tumorom (veće od 2cm) – čime se stiču uslovi da se operacija karcinoma dojke obavi manje opsežnim hirurškim zahvatom, sa boljim funkcionalnim i estetskim rezultatima hirurškog lečenja.
Karcinomi dojke razlikuju se po svojim biološkim karakteristikama. Određeni procenat pacijentkinja neće povoljno reagovati na hemoterapiju: njihovi tumori se neće smanjivati pod dejstvom hemoterapije. Takve pacijentkinje trpe dvostruku štetu: 1) dobijaju toksične lekove koji oštećuju organizam i obaraju imunitet, bez ikakvog efekta na smanjivanje tumora; 2) tumor za sve to vreme ostaje u organizmu (u proseku oko 4-6 meseci) – a mogao je biti mnogo ranije hirurški uklonjen – raste i seje metastaze, čak i aktivnije nego što bi to radio bez terapije, zbog pada imuniteta.
Zato je neophodno što približnije odrediti biološke karakteristike tumora pre otpočinjanja lečenja – imunohistohemijskim i genskim laboratorijskim analizama. Na osnovu ovih analiza možemo sa većom pouzdanošću utvrditi da li će tumor dobro reagovati na hemoterapiju ili ne.
Jedini stopostotno pouzdan terapijski učinak u onkologiji jeste hirurško uklanjanje tumorskog tkiva iz organizma, u što kraćem roku posle otkrivanja tumora.
Jedini stopostotno pouzdan terapijski učinak u onkologiji jeste hirurško uklanjanje tumorskog tkiva iz organizma, u što kraćem roku posle otkrivanja tumora.
Naučno dokazane činjenice o neoadjuvantnoj hemoterapiji:
- Nema razlike u preživljavanju pacijentkinja u odnosu na to da li se hemoterapija daje pre ili posle operacije, ili delom pre a delom posle operacije.
- Jedini dokazani korisni terapijski učinak hemoterapije date pre operacije vezan je za hirurgiju: smanjivanjem velikih tumora u dojci omogućava se da operacija karcinoma bude lakša i manje opsežna.
- Posle neoadjuvantne hemoterapije značajno je češća pojava lokalnog recidiva (ponovna pojava tumora u operisanom području) u odnosu na pacijentkinje koje se primarno operišu. Ovo ne utiče na preživljavanje, ali zahteva novu operaciju – najčešće mastektomiju.
- Tokom neoadjuvantne hemoterapije dobijamo korisne informacije o senzitivnosti tumora na hemoterapiju, zato što je tumor nije odstranjen već ostaje u dojci, tako da možemo pratiti da li se pod terapijom smanjuje ili ne. Takođe dobijamo korisne informacije o prognozi bolesti, zato što tumori koji u potpunosti nestanu pod hemoterapijom imaju bolju prognozu. Međutim, same te informacije nemaju terapijsko dejstvo, odnosno ne poboljšavaju preživljavanje. Preživljavanje bi bilo isto i da je hemoterapija data posle uklanjanja tumora iz dojke, jedino što u tom slučaju ne bismo znali da se radilo o tumoru koji bi pod hemoterapijom u potpunosti nestao.
- Potpuni nestanak tumora tokom neoadjuvantne hemoterapije ne doprinosi kvalitetu hirurškog lečenja. Naučne studije pokazuju da hirurzi u tim slučajevima češće pribegavaju mastektomiji nego poštednoj operaciji, zato što nemaju pouzdane i precizne informacije o poziciji tumora u dojci pre hemoterapije.
Polazeći od navedenih naučno dokazanih činjenica, hirurški tim „M. C. Aesculap“ formulisao je stavove o primeni neoadjuvantne hemoterapije kod karcinoma dojke:
- Neoadjuvantna hemoterapija se preporučuje pacijentkinjama sa lokalno uznapredovalim karcinomom koji je inicijalno inoperabilan ili na granici operabilnosti, ili kod velikih tumora koji zahtevaju mastektomiju a postoji realna mogućnost da se posle hemoterapije tumor smanji i time omogući poštedna operacija.
- Potrebu za preoperativnom (neoadjuvantnom) hemoterapijom primarno procenjuje hirurg. Kada hirurg na osnovu veličine tumora i limfnih čvorova u aksili, kao i na osnovu izračunatih perspektiva hirurškog lečenja, proceni da bi preoperativna hemoterapija značajno doprinela kvalitetu operacije, hirurg predlaže „core“ biopsiju tumora. Biopsijom se postavlja histološka dijagnoza karcinoma i određuju njegove biološke karakteristike.
- Pacijentkinja se upućuje na neoadjuvantnu hemoterapiju samo ukoliko biološke karakteristike pokažu da će taj karcinom dobro reagovati na hemoterapiju. U suprotnom, pristupa se odmah operaciji.
- Definitivna odluka o neoadjuvantnoj hemoterapiji donosi se uvek u dogovoru sa pacijentkinjom, pošto je pacijentkinja prethodno iscrpno informisana o svim aspektima takvog lečenja od strane hirurga.
- Tokom hemoterapije obavezno je intenzivno praćenje, najčešće dve nedelje posle svakog, ili svakog drugog ciklusa. Idealno sredstvo praćenja je Magnentna rezonanca, ali zadovoljava i ultrazvučno merenje veličine tumora i zahvaćenih limfnih čvorova pazuha.
- Operacija se izvodi u optimalnom trenutku kada tumor postane operabilan, ili bude moguća poštedna operacija, ali pre nego što je potpuno nestao. Ostatak hemoterapije sprovodi se posle operacije.
- S obzirom na povećan rizik od lokalnog recidiva, operacije posle neoadjuvantne hemoterapije izvode se uz pomoć specijalne tehnike stereotaksičnog markiranja preterapijske pozicije i volumena tumora, uz korišćenje intraoperativnog ultrazvuka. Ova tehnika predstavlja originalnu hiruršku tehniku hirurškog tima „M. C. Aesculap“.
